贾某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：50岁
- 初诊日期：2015年1月14日
主诉
双下肢肿2年。
现病史
2年前出现双下肢肿，就诊于天津市红桥医院，查尿常规：PRO:(3+), BLD:(3+), 诊断为“糖尿病肾病”，予金水宝胶囊、利尿剂等口服药物，病情缓解。此后因反复浮肿，自服利尿剂。5个月前浮肿加重，伴头晕呕吐，就诊于天津市人民医院，查尿常规：PRO:(3+), BLD:(3+), 诊断为“糖尿病肾病”，予利尿、改善微循环、降糖等治疗，症状缓解。近日因再次水肿，遂就诊于我院。
现症
- 面色无华
- 双下肢肿
- 腹胀
- 时有胸闷憋气
- 恶心
- 双目视物模煳
- 尿中泡沫多
- 24h尿量约2000ml
- 大便调
- 纳可
- 寐安
- 舌暗苔白腻
- 脉沉滑
既往史
- 2型糖尿病病史
- 糖尿病视网膜病变病史
辅助检查
- 生化全项：
- Cr: 163μmol/L
- BUN: 8.9mmol/L
- UA: 259μmol/L
- STP: 59.3g/L
- A: 29.1g/L
- FBIL: 3.11g/L
- Ca: 2mmol/L
- LDH: 246g/L
- CHO: 6.81mmol/L
- TG: 5.84mmol/L
- LDL-C: 2.96g/L
- HDL-C: 1.13g/L
- β2-MG: 9.06g/L
- 尿常规：
- PRO:(3+)
- BLD:(3+)
- GLU:(2+)
- 24h尿蛋白定量：5.59g(尿蛋白2.66g)
- 泌尿系彩超：双肾未见明显异常，前列腺增生
中医诊断
- 水肿
证候诊断
- 肾虚血瘀
西医诊断
- 慢性肾功能不全
- 糖尿病
- 糖尿病肾病V期
- 糖尿病视网膜病变