朱某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：21岁
- 病历号：476566
- 会诊日期：1959年4月17日
- 主诉：双眼视力逐渐减退已9年
病史
- 开始时间：1950年
- 症状：双眼视力减退，逐渐加重
- 诊断：双眼视神经萎缩
- 治疗情况：曾在其他医院治疗无效
- 伴随症状：长期月经不调，二月一潮，神烦眠差
体格检查
- 视力：双眼视力0.4，近视力耶格表5
- 检影：
- 右眼：+1.00S+0.25C×90°=0.4（不能矫正）
- 左眼：+0.75S+0.25C×60°=0.4（不能矫正）
- 眼底检查：
- 双眼视盘全澹，颞侧苍白
- 视网膜动脉细
- 视野检查：
- 右眼周边部视野向心性缩小，5mm白色视标在12°范围内，5mm红色视标在7°范围内
- 左眼周边视野白色向心性缩小7°范围内，红色3°范围以内
- 其他检查：血华氏反应（一）
- 脉象：沉细而数
- 舌象：色较暗，苔薄
初诊（1959年4月17日）
诊断
- 诊断：双眼视瞻昏淼
辨证
- 辨证：肝郁气滞，升降失常，精血不能上荣，目失濡养