龙某某医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：48岁
• 初诊日期：1990年3月18日

主诉与现病史

• 主诉：月经量多，夹血块4年余。
• 现病史：自述月经量多夹有血块，已达4年。每次月经用纸67包，夹血块，色暗红，行经腰痛，经期58天，伴头晕，乏力，纳差，尿频等症。曾孕4次，顺产3次，人工流产1次。既往体健。

检查

• 舌象：舌质澹，苔薄白
• 脉象：脉沉细
• 妇科检查：外阴、阴道正常，宫体前位，比正常略大，质硬，活动可，双侧附件检查未见异常。
• B超检查：子宫大小54mm×58mm×61mm, 宫底增大，其中央可探及31mm×30mm×34mm等回声肿块，边界清晰，无包膜，提示子宫肌瘤。

诊断

• 诊断：症瘕
• 辨证：气滞血瘀证

医嘱

• 初诊：停止一切治疗，观察3个月复诊。

二诊（6月15日）

• 症状：同病史
• 妇科检查：宫体增大40余天妊娠大小，质硬。
• B超检查：子宫大小62mm×54mm×59mm, 宫底中央探及32mm×32mm×34mm等回声肿块，边界清晰无包膜。
• 血、尿常规及肝功能：均正常。
• 辨证：同前

治疗方案