付某某医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：28岁
• 入院日期：1983年10月21日

主诉

月经逐月减少2年，经前乳房胀痛数月余。

病史

患者自1981年开始月经量减少伴经行腹痛，渐至闭经。曾到医院用激素调整月经周期，用药期间月经正常，停药后月经又不来潮；后又改用养血调经的中药治疗后，月经来潮，但量极少。今年4月份开始，经前1~2天开始两乳胀痛，经潮后痛减，但触及即痛，近一个月疼痛加剧，受振动后或手触之即痛甚。平时胸闷不适，短气，纳差，口干喜冷饮，烦躁，小便黄，大便难解，但不结，自觉心中灼热感，面色不华，想吃冷食；舌澹，苔白，脉弦细。妇检：双侧附件增厚，右侧明显，压痛（十）。

原方

• 药物：
  • 白芍15g
  • 党参15g
  • 茯苓15g
  • 郁金10g
  • 天花粉10g
  • 牡丹皮10g
  • 栀子10g
  • 干地黄30g
  • 生牡蛎24g
  • 夏枯草15g
  • 延胡索15g
  • 鳖甲30g
  • 玫瑰花10g
  • 薤白6g
  • 荔枝核10g
  • 丝瓜络12g

分析

患者怕婚后输卵管炎症引起输卵管不通而致不孕，因而思虑无穷，主要病理是肝旺。胸闷，口干喜冷饮，两少腹痛，月经量少，是肝阴受损、肝阳偏旺，最好用加味逍遥散加减。

重整方

• 药物：
  • 柴胡6g
  • 当归15g
  • 白芍12g
  • 白术15g
  • 茯苓12g
  • 甘草6g
  • 丹参15g
  • 川楝子10g
  • 生牡蛎30g
  • 枸杞子15g

总结

• 诊断：正虚邪实，本虚标实，阴伤血不足。
• 治疗原则：月经正常靠血的生化，过凉的药不利于血的化生；亦不宜过于攻伐，不能专于破血，而应养血平肝。
• 具体分析：
  • 月经量少，用牡丹皮、栀子过凉了，不如改为丹参。
  • 胸闷，气短，不是少气而是郁，要开郁，且患者喜叹息，乳胀乳痛，当用川楝子疏肝。
  • 肝血不足本应用山萸肉养肝血，但其性酸收，于胸闷、月经量少不利，故不用。
  • 不用生地，因其太腻太凉，这里是要活，加点枸杞子养肝血。
  • 面色无华是正气不足，不能过用攻伐，而疏肝理气药都伤精血。
  • 虽说是有炎症，但不是进行期，不能过于消炎，要分轻重缓急。
  • 虽说当归、白芍相配养肝血，但当归宜重用，白芍宜轻用；因患者胸闷，伤寒有胸满闷去白芍，所以即使用亦要少用，而重用当归，因要疏肝，当归行血，肝血一行肝气自然疏通。
  • 口干烦躁，但无口苦，故不用牡丹皮、栀子，口干是气滞，疏泄太过，会进一步加重闭经。
  • 胸闷、气短，不用参，因肝旺，用参后反把阳升起来了，而宜用比较平澹的药。
  • 薤白治胸痹、胸痛彻背，是通心阳的药，在这里不合适，再说薤白辛温，属燥药，这里肝旺，若再用温药，恐进一步提升肝阳。