中医医案
基本信息
- 患者姓名：潘某某
- 性别：女
- 年龄：28岁
- 初诊日期：1990年2月27日
主诉与现病史
- 主诉：月经量多，伴经期腹痛1年余。
- 现病史：
- 月经量多夹有血块，伴经期下腹部疼痛。
- 每次月经用纸6包，夹血块。
- 经期8~9天，伴行经腹痛，腰胀，头晕，乏力。
- 既往体健。
- 既往史：曾孕1次，顺产1次。
检查
- 舌象：舌质澹，苔薄白。
- 脉象：脉沉细。
- 妇科检查：
- 外阴、阴道正常。
- 宫颈轻度糜烂。
- 宫体后位，如40余天妊娠大小，质中等，不规则，活动可。
- 双侧附件检查未见异常。
- B超检查：
- 子宫大小84mm×47mm×47mm。
- 宫底后壁可探及29mm×30mm×29mm等回声肿块，边界清晰，无包膜。
- 诊断：子宫肌瘤。
诊断
- 诊断：症瘕。
- 辨证：气滞血瘀证。
医嘱
- 初诊：停止一切治疗，观察3个月复诊。
二诊（5月15日）
- 症状及妇科检查：同病史。
- B超检查：
- 子宫大小64mm×50mm×59mm。
- 宫底后壁可探及31mm×31mm×31mm圆形低回声肿块。
- 血、尿常规，肝功能：正常。
- 辨证：同前。