脑瘫医案

患者信息

  • 姓名:牛某某
  • 性别:男
  • 年龄:3岁
  • 住址:铁路局小车队
  • 就诊时间:1996年8月21日

主诉

患儿因行走蹒跚,语言不清,于1996年8月21日住院。

病史

其母代诉:患儿出生后发育慢,动作慢未注意,2岁后上肢活动不灵,行走不稳,经常摔倒,语言不清,与同龄儿童相比智力低下。于1996年8月18日在兰铁中心医院做核磁共振,提示“右侧脑室旁脑白质病变”。介绍来院治疗。

体征

  • 语言:模煳,咬字不清,呐吃
  • 头骨:后头骨扁平,无枕后粗隆
  • 上肢:上举欠佳,以左侧较重,只能抬至腹部
  • 下肢:有时发生搐搦,肌肉痉挛
  • 步态:行走时步态不稳,向前倾状,双脚尖着地,常跌跤
  • 反射:膝、踝反射亢进
  • 舌象:澹
  • 苔象:薄白
  • 脉象:细

西医诊断

脑瘫

中医辨证

  • 证型:先天胎禀不足,肝肾亏损,后天失养,气血虚弱
  • 中医范畴:《内经》的五迟、五软证

治疗方案

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