赵某医案

病历摘要

• 患者信息：赵某，女，23岁。
• 病程：发病半年余。
• 主要症状：关节入夜作痛，晨起即愈，口腔溃疡经常发作，心烦急躁，夜寐梦多。
• 检查结果：类风湿因子(+)。
• 舌象：舌红且干。
• 脉象：诊脉弦滑，按之沉数。
• 诊断：干燥综合征。

辨证治疗

• 证型：肝胆郁热，痹阻经络。
• 治疗原则：清泄肝胆。
• 首次用药：
  • 桑枝 30克
  • 丝瓜络、丹参、茜草、木瓜 各10克
  • 荆芥、防风、柴胡、黄芩、川楝子 各6克
  • 黄连 3克
• 服药情况：每日1剂，水煎服。服7剂后，疼痛略减，心烦稍平，夜梦亦稀，舌红且干，脉仍弦滑数。
• 调整用药：
  • 丹参、茜草、木瓜、秦艽、丝瓜络、桑枝 各10克
  • 荆芥、防风、柴胡、黄芩、川楝子 各6克
• 服药情况：服7剂。药后疼痛续减，近日感冒，午后低热，体温37.2℃，一身乏力，周身酸困，胯膝关节疼痛加重，咽喉作痒欲咳，舌红苔白，诊脉浮滑且弦。
• 新感外邪治疗：
  • 淡豆豉、生地榆、丹参、茜草、白茅根、芦根、丝瓜络、桑枝 各10克
  • 荆芥、防风、前胡、炒栀子 各6克
• 服药情况：服7剂。口腔溃疡已愈，再以疏风通络方法以止其痛。
• 调整用药：
  • 独活、威灵仙、秦艽、丝瓜络、桑枝、海风藤、络石藤 各10克
  • 荆芥、防风、白芷 各6克
• 服药情况：服7剂。疼痛渐减，再以前法进退。
• 调整用药：
  • 威灵仙、大豆黄卷、秦艽、丝瓜络、桑枝、海风藤、络石藤 各10克
  • 荆芥、防风、独活 各6克
  • 炙乳香、没药 各3克
• 服药情况：服7剂后，疼痛基本消失，原方继进7剂，以善其后。

按语

• 辨证分析：患者以关节疼痛为主症，故辨为痹证。经云“风寒湿三气杂至合而为痹”。其风气盛者为行痹，寒盛为痛痹，湿盛为着痹。虽有如此分辨，但总属外邪入侵，留而未去，痹阻经络，故令疼痛，所谓不通则痛是也。
• 治疗原则：治疗以祛风胜湿通络止痛为主。因患者年纪尚轻，病程未久，故不必责求肝肾之虚而投补药。治疗中因新感发热，即先疏卫以退其热，热退复治其痹。《金匮要略》所谓“痼疾加以卒病，当先治其卒病，而后治其痼疾”之法也。