高某某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：62岁
- 主诉：左眼突然视物不见4天
- 入院日期：1993年11月29日
既往史
- 高血压病史：4年
- 治疗情况：期间常服降压药物
临床表现
- 症状：左眼视力下降，数分钟内视物不见，前天来我院门诊，诊断为“视网膜中央动脉痉挛（左眼）”。今天又出现左眼视物不见，精神欠佳，困倦纳差，有时头晕，有时失眠。
- 体征：
- 远视力：右眼：0.2，左眼：指数/眼前/颞侧
- 瞳孔：左眼瞳孔大于右眼瞳孔
- 晶状体：轻度溷浊
- 视盘：右眼视盘大小颜色正常，C/D=0.3,A:V=1:2,黄斑中心凹光反射可见；左眼视盘边界稍模煳，颜色较浅，视网膜动脉纤细如线，静脉正常，A:V=1:3,视网膜后极部呈乳白色水肿、溷浊，愈到周边溷浊程度愈轻，视盘与黄斑之间有点状和小片状出血，黄斑呈樱桃红色
- 血压：135/80mmHg
- 辅助检查：
- 头部CT：左基底节脑栓塞
- 心电图：冠状动脉供血不全，传导阻滞
- 心脏B超：动脉硬化，左室顺应性降低
诊断
- 西医诊断：
- 视网膜中央动脉阻塞（左眼）
- 高血压眼底动脉硬化（双眼）
- 老年性白内障（双眼）
- 原发性高血压病
- 动脉硬化性脑梗死
- 冠心病
- 中医诊断：
- 证属：气虚血瘀