中风（脑梗死）医案
患者资料
- 姓名：吕××
- 性别：男
- 年龄：34岁
- 就诊日期：2017年5月22日
主诉
左侧肢体活动不利1个多月。
病史
患者在1个月前突发左侧肢体活动乏力，行走时向一侧偏斜，左上肢握持乏力，伴有口角歪斜、言语含煳不清。就诊于浙江大学医学院附属第二医院，查头颅CT示“右侧侧脑室旁低密度灶”，考虑“脑梗死”，予抗血小板聚集、调脂、改善脑循环、护胃、营养神经等治疗,病情相对稳定,遂来我科诊治,经康复治疗后出院。目前,患者神志清,精神稍软,能言语交流和辅助站立行走,行走欠稳,行走后感双下肢乏力,口角轻度歪斜,伸舌居中,言语略含煳,左上肢能上抬至前额部,感左肩关节酸痛,左上肢麻木、乏力。
检查
- 神志：清
- 精神：稍软
- 言语：略含煳
- 头颅颞区：可见长约20cm的弧形手术瘢痕，未拆线
- 瞳孔：直径3mm,对光反应灵敏
- 眼球活动：自如
- 鼻唇沟：变浅
- 口角：右偏
- 伸舌：居中
- 吞咽反射：灵敏
- 洼田饮水试验：1级
- 坐位平衡：2级
- 立位平衡：1级
- 左侧肢体Brumnstorm分级：Ⅲ—Ⅲ—Ⅳ
- 左侧肢体关节活动范围：正常
- 左侧肢体肌力MMT评级：左上肢三角肌肌力3级，屈肘肌肌力4级，伸肘肌肌力3级；左下肢髂腰肌肌力、臀大肌肌力3级，股四头肌肌力3级，肌张力正常；右侧肢体肌力及肌张力均正常
- 左侧肢体深感觉：减退
- 共济运动：不配合
- 闭目难立征：不配合
- 左巴氏征：(+)
- 颈软：无抵抗
- 克氏征：(-)
- 改良.Bathel指数评分：55分(大小便控制、转移、活动各10分，如厕、进食、穿衣各5分)
诊断
- 西医诊断：脑梗死
- 中医诊断：中风，气虚血瘀证