医案整理

基本信息

• 就诊时间：1985年2月26日
• 患者信息：刘某某，男，58岁，西陶供销社职工

初诊

1. 主诉

右胸腹痛半月，昼轻夜重，连及左肋部痛，背沉肩酸，抬肩即痛重，纳差。

2. 舌象

舌澹红，苔中黄。

3. 体征

触诊胸胁腹部斜形1条如筷子样的血管硬，按之痛，此腹壁血栓性静脉炎。

4. 处方

• 桃仁15g
• 红花、赤芍、川芎、当归各10g
• 生地黄、蒲公英各15g
• 青皮10g
• 三棱5g
• 枳壳、牡丹皮各10g
• 甘草5g
• 3剂

二诊

1. 主诉

症同前。

2. 舌象

舌澹红，苔中黄。

3. 处方

• 桃仁、红花、赤芍、当归、川芎各10g
• 生地黄15g
• 枳壳、陈皮各10g
• 蒲公英15g
• 乳香、没药各6g
• 蒲黄、五灵脂各10g
• 甘草3g
• 3剂

三诊

1. 主诉

痛减轻。

2. 治疗

继服上方10剂。

四诊

1. 主诉

痛止，但腹壁静脉硬条状仍未去，按之不痛。

2. 治疗

汤药改为散剂，日3次，每次5g，服药半月后诸症消退。

按语

• 本医案描述了患者右胸腹痛的症状，通过触诊发现腹壁血栓性静脉炎，采用活血化瘀的中药进行治疗，症状逐渐减轻直至消失。