糖尿病肾病医案
患者信息
- 姓名：姚某
- 性别：男
- 年龄：56岁
- 初诊日期：2013年8月18日
主诉
发现血糖升高7年，消瘦多汗5月余。
现病史
7年前患者查体时发现血糖异常升高（具体数值不详），遂到当地医院就诊，给予二甲双胍治疗（具体剂量不详），7年间患者病情平稳。5个月前患者查体时发现尿蛋白(+)，酮体(++)，血压152/90mmHg，遂到当地医院就诊，给予患者口服格列美脲片2mg,1次/d,非洛地平缓释片5mg,1次/d等治疗，且5个月来患者体重明显减轻大约5kg,伴有多汗不适。
既往史
- 既往患者健康状况一般，有胃溃疡病史10余年(1995年和1999年曾2次消化道出血)。
- 突发性耳聋病史3年（现戴助听器）。
- 否认其他急慢性疾病病史。
过敏史
否认药物及食物过敏史。
初诊
- 症状：面色萎黄，眼睑浮肿，身体消瘦，多汗，双耳听力减退，食纳、睡眠可，大便正常，小便色黄，有泡沫。
- 舌象：舌质红，舌体胖大有齿痕，苔薄黄润。
- 脉象：脉沉细弱、数。
- 体格检查：
- 体温36.5℃，脉搏113次/min,呼吸22次/min,血压126/85mmHg。
- 发育正常，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染及出血点；全身浅表淋巴结未及肿大。
- 头颅五官端正无畸形，眼睑水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常。听力双侧欠佳。
- 鼻通气良好，伸舌无偏斜，双侧扁桃体无肿大，颈软、无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺对称、无肿大。
- 胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界无扩大，心率113次/min,律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
- 全腹柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常，肛门生殖器正常。
- 嵇柱四肢无畸形，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
- 辅助检查：
- 糖化血红蛋白6.5%。
- 空腹血糖11.3mmol/L。
- 尿常规示：尿蛋白(+)，酮体(++)。
中医诊断
- 水肿
- 汗证
- 证候诊断：气阴两虚证
西医诊断
- 2型糖尿病性肾病
- 2型糖尿病
- 高血压3级（高危）
- 胃溃疡