中医医案整理
患者信息
- 姓名：余某
- 性别：女性
- 年龄：80岁
- 籍贯：长沙
初诊
- 日期：2010年6月17日
- 主诉：左侧偏瘫、偏麻3年，伴右侧面瘫11天。
- 临床表现：
- 3年前因左侧偏瘫、偏麻在某医院住院，诊断为脑梗死，经治疗后麻木仍存。
- 11天前突然出现右侧面瘫，在长沙某医院住院经静脉用药（不详）治疗后症状仍未减轻。
- 现仍右侧面瘫，右额纹消失，右眼闭合不全，右鼻唇沟变浅，口角左歪，伸舌偏左，无明显头痛、头晕，伴左侧半身不遂，左足步履艰难，左手痉挛，持筷困难，偏麻，口不苦，纳食可，大小便正常，睡眠可。
- 舌质澹红，苔白腻，脉细滑。
- 血压130/80mmHg。
- 左侧上肢肌力2级，下肢肌力4级，肌张力均增高，右侧肌力、肌张力均正常。
- 诊断：
- 中医病名：面瘫、中风。
- 中医辨证：风痰阻络证。
- 西医病名：面神经炎、脑梗死后遗症期。