医案整理
基本信息
- 患者姓名：张某某
- 性别：女
- 年龄：37岁
- 职业：中学教师
- 住址：上海市多层住宅小区
初诊信息
- 初诊日期：2007年9月8日（农历七月二十七，白露）
- 主诉：颜面色斑五年余
- 现病史：
- 5年前妊娠时面部两颧之侧始发片状色素斑，生育后略有减轻。
- 近年来色斑逐渐增多，天热加重，经多方治疗未见显效。
- 产后至今常感心烦，易怒，行经前双乳胀疼，时感腰膝酸软，月经量少，但色黯血块多。
- 夜寐欠安，口干，纳可，二便调。
- 体检：
- 面部两颧为主，累及太阳穴及鼻背部片状黄褐色斑片，无光泽，边界清楚，形若蝴蝶。
- 舌质黯，苔薄腻，脉弦涩。
- 中医诊断：黧黑斑（肝肾不足，气滞血瘀型）
- 西医诊断：黄褐斑
- 辨证论治：
- 肾为先天之本，主精气之生发，黑色应之于肾。
- 患者生育之后，肾精亏虚，不能制阳，故见夜寐欠佳。
- 日久肾阴耗伤而腰膝酸软。
- 肾水不足，水不涵木，阴虚肝旺，故心情烦躁，经前乳房胀痛。
- 肾气不足，不能鼓动气血周流上承，面颊不得精血荣养，血滞为瘀而生黑斑。
- 肝藏血、主疏泄、司血海，由于情志抑郁，肝气郁结，疏泄不畅，故月经色黯夹有血块。
- 综观舌脉，证属肝肾不足，气滞血瘀。