陈某医案

基本信息

• 性别：女性
• 年龄：27岁
• 病历号：1126159
• 初诊日期：2004年11月18日

主诉与现病史

• 主诉：月经紊乱10年余，阴道不规则出血2月余未净。
• 现病史：
  • 10年前无明显诱因出现月经后期(2~3月一行)，因无其他不适症状，故未予重视。
  • 1998年6月月经2月余未至，后来潮20天未净，经口服中药10剂血净（具体用药不详)，而后月经仍2~3月一行。
  • 此期间曾有2次月经3月余未至，经肌注黄体酮后，月经来潮。
  • LMP:2004年9月10日，量多，色红，有血块，1周后出血量减少，持续1月未止。
  • 经中日友好医院门诊中药治疗，阴道出血明显减少，但淋漓不断。
  • 2004年10月29日B超示：子宫内膜厚0.45cm, 子宫、双附件未见异常。
  • 2004年11月7日，无明显诱因阴道出血再次增多，色鲜红，有血块，经口服中药治疗未见明显好转，故来诊。
  • 现阴道出血量中，色鲜红，有血块，无腰腹痛，无发热，无明显头晕、心慌、乏力等，睡眠好，纳可，二便调。

月经婚育史

• 月经：10/6-7天/60-90天，量多，色鲜红，有血块，痛经(-)。
• PMP：2004年7月15日
• LMP：2004年9月10日
• 婚育情况：24岁结婚，配偶年长9岁，有高脂血症。性生活正常，否认性病史。

查体

• 一般情况：可，无贫血貌，胸腹查体无明显阳性体征。
• 妇科检查：月经垫上见中等量出血，色红。

诊断

• 西医诊断：功能失调性子宫出血
• 中医诊断：崩漏（气虚血瘀）

治疗方案