孙某医案
基本信息
- 性别：女性
- 年龄：31岁
- 病案号：1122155
- 初诊日期：2004年9月10日
现病史
- 主要症状：下腹疼痛反复发作1年，经治疗有所好转。5天前劳累后，下腹部胀痛加重。
- 伴随症状：
- 白带多，色黄
- 偶有腰痛
- 腹痛间断性发作
- 无发热、恶心呕吐、腹泻、腹胀痛
- 无白带增多、腰骶部不适
- 既往史：
- 1995年行人流术后，一直工具避孕，近一年未避孕也未怀孕
- 1995年8月行妇科检查：双侧输卵管通而不畅
- 月经史：规则，无明显痛经
- 饮食及大小便：正常
体征
- 一般情况：T:36.4°C, BP:90/60mmHg
- 妇科查体：
- 阴道分泌物不多，清洁度I度，未见滴虫、霉菌
- 宫颈：中度糜烂
- 子宫：前位，正常大小，质中，活动可
- 附件：右侧略增厚，压痛(+)，左侧(-)
- 辅助检查：
- 盆腔B超示：子宫后壁小肌瘤(2.1cm)
西医诊断
- 慢性盆腔炎
- 继发性不孕
- 宫颈炎
- 子宫肌瘤
中医诊断
- 妇人腹痛（气滞血瘀）
- 断绪（气滞血瘀）
- 石瘕（气滞血瘀）