医案整理
基本信息
- 患者姓名: 梁××
- 性别: 男
- 年龄: 31岁
- 就诊日期: 2007年10月31日
- 主诉: 发作性痰鸣气喘2年余,再发1月,加重伴呼吸困难1周
病史
患者2年前因感受风寒出现胸闷气喘、喉间痰鸣。不用药物数天可自行缓解。发作无季节性,每年发作4、5次。1月前再发,症状时轻时重,服缓解支气管痉挛药物治疗无效。1周前上述症状加重,伴呼吸困难,在洛阳中心医院诊治,查胸部正侧位片提示“肺炎”,诊断为“喘息性支气管炎急性发作”,药用头孢曲松钠注射液、氨茶碱片、舒喘灵气雾剂及地塞米松注射液雾化等治疗1周乏效。舒喘灵气雾剂只能缓解症状2h。
现病史
- 症状: 呼吸困难,喉间痰鸣有声,胸膈满闷如塞,气短不得续,咳不甚,咯痰黄白相间,有时为白色泡沫痰,夜间病重,不能平卧,夜不成眠,消瘦,纳差,二便调。
- 舌象: 舌质暗红,苔黄厚
- 脉象: 脉弦滑略数
- 辅助检查:
- 心电图: 正常
- 肝功、肾功、电解质、心肌酶谱均在正常范畴
- 血常规: WBC 10.78×109/L, N 82.6%, L 11.6%, M 3.6%, E 2.2%
辨证分析
辨证: 痰阻气滞、肺失清宣