慢性肾炎医案

患者信息

• 姓名: 曾某
• 性别: 女
• 年龄: 7岁

病史

• 主诉: 患儿曾患风湿热、心肌炎，经西医治疗后症状基本消失，但紫斑持续出现至今。
• 既往史: 患有慢性肾炎，西医治疗效果不佳。

临床表现

• 面色: 萎黄
• 水肿: 面部轻度水肿，下肢稍重
• 其他症状: 头晕头痛，小便不利
• 舌象: 舌质澹
• 脉象: 细弱无力，两尺尤甚
• 尿常规: 红、白细胞各(卅)，蛋白(+)

诊断

• 中医诊断: 脾肾二虚
• 西医诊断: 慢性肾炎

按语

• 辨证分析: 脾虚不能制水，导致水肿；肾虚则水无所主而妄行。
• 治疗原则: 补肾健脾，兴阳利水；扶脾制水，以截其源；辛温发汗，上下分消。

方剂

一诊

• 方剂: 金匮肾气丸合鸡鸣散加减
• 药物组成:
  • 附子: 三钱
  • 肉桂: 二钱
  • 熟地黄: 五钱
  • 茯苓: 五钱
  • 山茱萸: 三钱
  • 泽泻: 三钱
  • 山药: 五钱
  • 槟榔: 五钱
  • 木瓜: 五钱
  • 陈皮: 三钱
  • 桔梗: 三钱
  • 紫苏: 三钱
  • 生姜: 三钱
  • 吴茱萸: 二钱
• 剂量: 5剂

二诊

• 症状改善: 饮食转佳，小便增多，红细胞、蛋白及紫斑均消失，白细胞不减。
• 方剂: 清利消炎之剂
• 药物组成:
  • 炒槟榔: 三钱
  • 紫苏叶: 三钱
  • 陈皮: 三钱
  • 连翘: 四钱
  • 白茅根: 一两
  • 益母草: 一两
  • 翻白草: 八钱
  • 蒲公英: 八钱
• 剂量: 3剂

后续治疗

• 症状变化: 白细胞减为一个(+)，继续随症加减治疗月余，诸症悉退而愈。

结论

• 治疗效果: 患儿经过治疗后，症状逐渐消失，病情得到明显改善。