张某医案

基本信息

• 患者姓名：张某
• 性别：男
• 年龄：63岁
• 初诊日期：2009年3月30日

主诉与现病史

• 主诉：发作性胸闷胸痛、心慌乏力8年余，加重1个月余。
• 现病史：
  • 形体偏胖，嗜食肥甘咸辣，吸烟多年。
  • 8年前因劳累、着急，始发胸闷、心前区压榨样疼痛，心慌乏力，持续约1min自行缓解。
  • 此后病情反复发作，且日益加剧。
  • 2008年12月12日因劳累过度、情绪激动，病情加剧，胸闷胸痛剧烈，心慌频作，汗出不止。
  • 诊断为冠心病心绞痛，置入冠脉支架3个，另有一处狭窄达90%不宜放置支架。
  • 出院后心绞痛仍经常发作，每日发作12次，每次持续13min,经休息服药可缓解。
  • 近1个月因劳累过度、性情郁怒，胸闷胸痛加剧、发作频繁，全身乏力，心慌，于2009年3月约30日来医院就诊。

刻下症

• 症状：胸闷胸痛，心慌乏力，失眠多梦，手指麻木，纳差乏味，大便涩滞。
• 体征：
  • 查面色暗红，神志倦怠，体偏胖，声音清晰。
  • 舌质暗澹，舌体偏大，舌苔薄腻。
  • 脉象弦细。
• 辅助检查：
  • 心率：72次/min, 律齐；血压：126/60mmHg(已服降压药)；三酰甘油：3.20mmol/L; 总胆固醇：7.5mmol/L。
  • 2008年12月16日冠脉造影：前降支近端及中段弥漫性狭窄70%~95%，远端局限性狭窄70%；回旋支中段局限性狭窄90%，远端弥漫性狭窄50%~60%；第二对角支起始部狭窄90%。
• 既往病史：高血压20余年，糖尿病20余年，高血脂症。

中医诊断与辨证

• 中医诊断：胸痹心痛。
• 证属：心脾虚弱，气滞血瘀型。

治疗方案