中医医案整理
基本信息
- 患者姓名：张某
- 性别：女
- 年龄：47岁
- 初诊日期：2009年2月16日
主诉与现病史
- 主诉：胸闷气短、头晕2年余，手指麻木4个月。
- 现病史：
- 患者平素劳累过度，素体肥胖，喜咸肥甘，善思多郁。
- 2年前始发头晕心慌、胸闷气短，于当地医院测血压170/120mmHg,诊断为高血压病，服倍他乐克后有所好转，后未正规治疗。
- 每遇劳累则心慌头晕，休息后可缓解。
- 4个月前因生气郁怒，出现胸痛胸闷、头晕心慌、手指麻木，于当地医院检查血压180/110mmHg;心率90次/min;行冠脉CT示左冠前降支中段、远端管腔轻中度狭窄；左冠回旋支斑点形成，诊断为冠心病、高血压病，服合心爽、诺迪康无明显疗效。
刻下症
- 症状：胸痛胸闷，气短乏力，手指麻木，头晕心慌，失眠多梦，纳差乏味，面色㿠白。
- 舌象：舌质暗澹，舌苔薄腻。
- 脉象：脉弦细数。
- 体征：心率：96次/min,律齐；血压：168/120mmHg(未服降压药)。
中医诊断
- 诊断：胸痹心痛，眩晕。
- 证属：气虚血瘀，肝脾失调型。