医案整理
基本信息
- 患者姓名：马某
- 性别：男
- 年龄：62岁
- 初诊日期：2008年12月9日
主诉与现病史
- 主诉：发作性头晕伴乏力5年，加重1个月。
- 现病史：
- 患者工作繁忙，劳累过度，易于发怒。
- 喜食甜咸辣食物。
- 患高血压5年，冠心病1年。
- 现服硝苯地平、卡托普利等降压药物，血压控制尚可，然近期服药后，觉纳呆腹胀。
- 1个月前因工作劳累、精神紧张，血压不稳，时高时低，出现头晕，倦怠乏力，后项僵硬疼痛，失眠，服药治疗，效果不佳。
体征与检查
- 刻下症：
- 头晕，倦怠乏力，后项僵硬疼痛，纳呆腹胀，失眠。
- 面色晦暗，神志倦怠，体态中等，声音清晰。
- 舌质暗澹，舌苔厚腻，脉象弦细无力。
- 辅助检查：
- 心率：96次/min, 律齐。
- 血压：140/90mmHg。
- 2008年11月5日心电图：下壁心肌缺血。
中医诊断与证型
- 中医诊断：眩晕。
- 证型：肝火扰心，湿瘀阻络型。