张某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：40岁
- 职业：农民
- 初诊日期：1992年5月15日
主诉
身困痛，低热20天。20天前因情志不遂、洗浴受风，次日出现右腿酸困疼痛，体温38℃。2日后全身疼痛，趾肿，某省级医院诊断为“皮肌炎”，用激素治疗症状稍减。
现症
- 全身肌肉疼痛酸沉
- 肌肤麻木不适
- 疼痛呈游走性、热痛
- 生活失理
- 身热微恶寒
- 倦乏无力
- 自汗
- 胸闷
- 纳呆泛恶
- 眼睑紫黯
- 口苦咽干
- 面红
- 面部肌肤对阳光过敏
体检
- 左侧颈淋巴结肿大疼痛
- 舌质澹红，苔黄腻，脉弦数
实验室检查
- WBC：10.1×10°/L
- N：0.88
- L：0.12
- Hb：115g/L
- ESR：54mm/h
- ASO：(+)
- RF：(-)
- 肌电图提示肌源性病变
诊断
- 疾病：肌痹（皮肌炎）
- 证型：湿热郁表