医案整理
基本信息
- 患者姓名：方某
- 性别：女
- 年龄：46岁
- 初诊日期：2008年11月25日
主诉与现病史
- 主诉：发作性胸闷、气短半年。
- 现病史：
- 患者从事个体经营，劳累思虑，性情急躁，形体肥胖。
- 曾行胆囊摘除术。
- 近半年劳累、生气时出现胸闷、气短，休息后可缓解，未作正规治疗，病情时轻时重，夜间常胸闷气短，时有耳鸣，纳眠可，大小便正常。
- 为进一步治疗于2008年11月25日前来医院就诊，要求服中药治疗。
刻下症
- 症状：胸闷气短，耳鸣，面色少华，体态偏胖，舌质偏暗，体大有齿痕，苔厚腻，脉象沉细无力。
- 辅助检查：
- 心率：84次/min, 律不齐；血压：125/95mmHg。
- 自述心电图：心肌缺血，房颤。
中医诊断
- 诊断：胸痹心悸、耳鸣。
- 证属：心脾虚弱，血瘀痰阻型。