医案整理
基本信息
- 患者姓名：郭某
- 性别：女
- 年龄：68岁
- 初诊日期：2008年12月1日
主诉与现病史
- 主诉：发作性胸痛、头痛1年余，加重5天。
- 现病史：
- 患者素日劳累思虑，易于郁怒，喜食咸味。
- 1年前劳累时出现胸痛，头两侧疼痛，伴心慌，休息后可缓解，未予系统治疗。
- 2008年11月26日在某医院诊断为心肌缺血、冠心病，住院治疗，症状有所缓解，出院后服用倍他乐克、消心痛等药物，但病情时有发作。
- 刻下症：胸痛心慌，头两侧疼痛，大便秘结。
- 纳眠可，小便正常，大便秘结。
- 患者素有高血压10余年，现服卡托普利，血压控制尚可。
体征与检查
- 面色：暗红
- 神志：清楚
- 形体：偏胖
- 舌象：质暗澹，苔薄白
- 脉象：弦细
- 心率：84次/min, 律不齐
- 血压：142/72mmHg
- 心电图：心肌缺血
中医诊断
- 诊断：胸痹心悸，头痛
- 证属：肝郁气滞，气滞血瘀型