医案整理
基本信息
- 患者姓名: 王xx
- 性别: 男
- 年龄: 9岁
- 主诉: 发热恶寒,恶心欲呕,小便黄赤已十余日,近几天来面目俱黄
现病史
- 症状: 发热恶寒,恶心欲呕,小便黄赤,面目俱黄
- 舌苔: 舌苔黄腻
- 脉象: 脉弦数
- 既往史: 有肝炎密切接触史
- 体征: 体温38°C,巩膜及皮肤中度黄染,心肺未见异常,腹平柔软,肝大肋缘下1cm无结节,有轻度压痛感,脾未触及
- 实验室检查:
- 黄疸指数: 22单位
- 麝香草酚浊度试验: 8个单位
- 麝香草酚絮状试验: 什谷丙转氨酶250单位
诊断
- 西医诊断: 急性黄疸型肝炎
- 中医辨证: 阳黄,湿热交蒸,胆汁外溢于肌肤
辨证施治
- 辨证依据:
- 阳黄病程较短,黄色鲜明,属积热症实证
- 阴黄病程较长,黄色晦暗,属于虚证寒证
- 本例为湿热交蒸,胆汁外溢于肌肤,因热为阳邪,故黄色鲜明,恶心欲呕,以湿热熏蒸,胃浊上逆所引起
- 发热口渴,小便短赤,是湿热之邪方盛,膀胱为邪热所扰,气化不利所致
- 舌苔黄腻,脉象弦数,为肝胆热盛之证
- 治疗原则: 清热解毒,健脾利湿