医案整理
基本信息
- 患者姓名：吕某
- 性别：女
- 年龄：58岁
- 初诊日期：2008年11月24日
主诉与现病史
- 主诉：发作性胸闷胸痛、气短乏力1年。
- 现病史：
- 患者禀赋不足，身体虚弱，患有先心病、高血压、冠心病、胃炎、胆结石、消化道出血等多种疾病。
- 由于劳累、家务繁忙，出现心慌乏力、胸闷气短、心前区隐痛时作，两胁胀痛，口苦咽干，头晕头胀。
- 8年前诊断为高血压病、冠心病心绞痛。
- 6年前因胃脘部胀痛、泛酸，诊断为消化道出血，住院治疗好转。
- 20天前因劳累、心情不舒、郁闷不解，病情发作，于当地医院治疗（用药不详），疗效欠佳。
刻下症
- 症状：
- 胸闷，胸痛，气短乏力
- 胃脘胀满，两胁胀痛
- 纳差泛酸，食后尤甚
- 面色晦黄少华
- 神志清醒，体中等，声音清晰
- 体征：
- 舌质暗澹，舌体适中，舌苔薄白
- 脉象弦细
- 辅助检查：
- 心率：84次/min, 律齐
- 血压：136/80mmHg（已服药）
- 心电图：部分导联ST-T异常（前侧壁心肌缺血）
- 彩超：胆结石、胃炎及先天性心脏病
既往史
- 既往史：
- 高血压8年
- 先天性心脏病发现8年
- 胆结石8年
- 胃炎8年
- 6年前消化道出血
- 绝经9年
中医诊断
- 诊断：胸痹心痛，眩晕
- 证属：心脾虚弱，肝胃失和型