严某医案
基本信息
- 患者姓名:严某
- 性别:男
- 年龄:73岁
- 职业:退休干部
- 就诊时间:2005年5月19日
- 就诊地点:某武警医院
主诉与现病史
- 主诉:皮肤和巩膜发黄、小便黄1个月。
- 现病史:1个月前,大量饮酒后出现皮肤、巩膜发黄,小便黄似茶色,感右胁肋痛,体倦乏力,纳差,厌油,无发热、呕吐。在当地医院诊断为“酒精性肝炎”,予“丹参注射液、甘草酸二铵注射液、维生素K1”等治疗半月余,效果不显。皮肤、巩膜黄染逐渐加深,小便黄如浓茶,不思饮食。遂到某武警医院就医。
检查结果
- 肝功能检查:
- TBIL:156μmol/L
- DBIL:61μmol/L
- TP:62g/L
- ALB:36g/L
- A/G:1.38
- ALT:205U/L
- AST:623U/L
- GGT:61U/L
- 肝炎病毒血清标志物:
- HBsAg(-)
- 抗HBs(-)
- HBeAg(-)
- 抗HBe(-)
- 抗HBc(-)
- 抗HAV(-)
- 抗HCV(-)
- 抗HDV(-)
- 抗HEV(-)
症状
- 现在症:右胁肋胀痛,体倦乏力,头晕,纳呆,厌油,小便黄如浓茶,大便正常。
- 体征:精神差,皮肤、巩膜中度黄染如橘色,无肝掌及蜘蛛痣。肝脾未扪及,肝区叩痛。
舌脉
- 舌质:红
- 苔:黄厚腻
- 脉:弦滑
西医诊断
- 酒精性肝炎
中医诊断
- 诊断:黄疸(酒疸)
辨证
- 辨证:湿热酒毒蕴结