严某医案
基本信息
- 患者姓名：严某
- 性别：男
- 年龄：73岁
- 职业：退休干部
- 就诊时间：2005年5月19日
- 就诊地点：某武警医院
主诉与现病史
- 主诉：皮肤和巩膜发黄、小便黄1个月。
- 现病史：1个月前，大量饮酒后出现皮肤、巩膜发黄，小便黄似茶色，感右胁肋痛，体倦乏力，纳差，厌油，无发热、呕吐。在当地医院诊断为“酒精性肝炎”，予“丹参注射液、甘草酸二铵注射液、维生素K1”等治疗半月余，效果不显。皮肤、巩膜黄染逐渐加深，小便黄如浓茶，不思饮食。遂到某武警医院就医。
检查结果
- 肝功能检查：
- TBIL：156μmol/L
- DBIL：61μmol/L
- TP：62g/L
- ALB：36g/L
- A/G：1.38
- ALT：205U/L
- AST：623U/L
- GGT：61U/L
- 肝炎病毒血清标志物：
- HBsAg(-)
- 抗HBs(-)
- HBeAg(-)
- 抗HBe(-)
- 抗HBc(-)
- 抗HAV(-)
- 抗HCV(-)
- 抗HDV(-)
- 抗HEV(-)
症状
- 现在症：右胁肋胀痛，体倦乏力，头晕，纳呆，厌油，小便黄如浓茶，大便正常。
- 体征：精神差，皮肤、巩膜中度黄染如橘色，无肝掌及蜘蛛痣。肝脾未扪及，肝区叩痛。
舌脉
- 舌质：红
- 苔：黄厚腻
- 脉：弦滑
西医诊断
- 酒精性肝炎
中医诊断
- 诊断：黄疸（酒疸）
辨证
- 辨证：湿热酒毒蕴结