严某医案

基本信息

  • 患者姓名:严某
  • 性别:男
  • 年龄:73岁
  • 职业:退休干部
  • 就诊时间:2005年5月19日
  • 就诊地点:某武警医院

主诉与现病史

  • 主诉:皮肤和巩膜发黄、小便黄1个月。
  • 现病史:1个月前,大量饮酒后出现皮肤、巩膜发黄,小便黄似茶色,感右胁肋痛,体倦乏力,纳差,厌油,无发热、呕吐。在当地医院诊断为“酒精性肝炎”,予“丹参注射液、甘草酸二铵注射液、维生素K1”等治疗半月余,效果不显。皮肤、巩膜黄染逐渐加深,小便黄如浓茶,不思饮食。遂到某武警医院就医。

检查结果

  • 肝功能检查
    • TBIL:156μmol/L
    • DBIL:61μmol/L
    • TP:62g/L
    • ALB:36g/L
    • A/G:1.38
    • ALT:205U/L
    • AST:623U/L
    • GGT:61U/L
  • 肝炎病毒血清标志物
    • HBsAg(-)
    • 抗HBs(-)
    • HBeAg(-)
    • 抗HBe(-)
    • 抗HBc(-)
    • 抗HAV(-)
    • 抗HCV(-)
    • 抗HDV(-)
    • 抗HEV(-)

症状

  • 现在症:右胁肋胀痛,体倦乏力,头晕,纳呆,厌油,小便黄如浓茶,大便正常。
  • 体征:精神差,皮肤、巩膜中度黄染如橘色,无肝掌及蜘蛛痣。肝脾未扪及,肝区叩痛。

舌脉

  • 舌质:红
  • :黄厚腻
  • :弦滑

西医诊断

  • 酒精性肝炎

中医诊断

  • 诊断:黄疸(酒疸)

辨证

  • 辨证:湿热酒毒蕴结

治疗方案

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