郑某医案
基本信息
- 患者姓名：郑某
- 性别：男
- 年龄：49岁
- 初诊时间：2006年4月
主诉与病史
- 主诉：风湿病史，四肢关节疼痛不适、下肢屈伸不利，心悸、短气2年余，近1周来自感心慌，气短，疲乏无力，肢冷畏寒，时觉心前区憋闷不适，并全身浮肿。
- 既往史：风湿病史
体征与检查
- 血压：15.71/8.39kPa (118/63mmHg)
- 呼吸：端坐呼吸
- 听诊：两腋下可闻及湿性啰音
- 心脏：心界扩大，心尖区可闻及收缩期吹风样杂音，向左腋下及心前区传导，心尖区可闻及舒张期雷鸣样杂音
- 浮肿：面及下肢浮肿
诊断
- 西医诊断：风心病，二尖瓣关闭不全及狭窄，心界向左扩大，心衰Ⅲ度
- 中医证见：面及下肢浮肿，尿少纳差，心慌心悸，唇绀，舌暗澹，边尖瘀，苔白滑，脉弦涩
- 中医辨证：风湿阻络，心脉痹阻，阳虚水泛，气虚血瘀