医案整理

患者信息

  • 姓名:黄某
  • 性别:男
  • 年龄:11岁
  • 职业:小学生
  • 初诊日期:2007年7月12日

主诉

挤眉、眨眼、咬唇6年。

病史

  • 发病时间:5岁时
  • 症状:经常出现挤眉、眨眼、咬唇等不自主动作,渐渐发展至摇头、耸肩、挺胸、扭臀、投手踢足,有时突然发声。
  • 治疗情况:曾在某医院诊断为多动性抽动障碍,给予氟哌啶醇、中药方剂等治疗年余,未见明显效果。
  • 家族史:无抽动障碍
  • 发育史:正常
  • 学习情况:7岁入学,成绩稍差,上课时有注意力不集中

体征

  • 精神状态:神清,精神尚可
  • 检查过程:在检查过程中间断挤眉、眨眼、咬唇,精神不集中,喜好摆弄手边物件
  • 神经系统检查:无异常体征
  • 舌象:舌质澹红,苔薄白
  • 脉象:脉弦细

辅助检查

  • 检查项目:血、尿、便常规,抗“O”,血沉,肝功能,心电图,脑电图,脑CT扫描
  • 结果:均正常

西医诊断

  • 诊断:舞蹈样多动抽动综合征

中医诊断

  • 诊断:肝风治疗

治疗方案

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