医案整理

基本信息

• 患者姓名：张某
• 性别：男
• 年龄：42岁
• 籍贯：河北省承德市
• 首诊日期：2003年9月9日

主诉与现病史

• 主诉：颈项僵硬拘急不舒3年，近2个月左上肢麻木。
• 现病史：3年前出现颈项僵硬拘急不舒、转头不适，近2个月出现左上肢麻木，活动尚可。现晨起口苦，夜梦纷纭，性情急躁易怒，时有头痛头晕，二便正常，纳佳，夜寐不实。

舌脉象

• 舌质：黯
• 苔：薄黄
• 舌下络脉：瘀滞
• 脉象：弦细尺沉

诊疗经过

1. 首诊

• 诊断：肝郁气滞、血瘀阻络之项痹（颈椎病）
• X光片：C5_6椎间隙变窄

治疗方案