脑震荡后遗症医案
患者信息
- 姓名：张某
- 性别：男
- 年龄：43岁
- 职业：工人
初诊
- 日期：1996年1月12日
- 主诉：头痛、眩晕、恶心、烦闷，睡眠不实，左眼视物模煳1月余。
- 现病史：1个月前从高架上坠落至头部损伤，当时头面部及左肩均有皮擦伤，局部少量渗血，昏迷不省人事，经某医院抢救复苏，擦伤创面已完全愈合。但留有上述症状，经多方治疗无效。随来我院就诊。
- 症状及体格检查：
- 精神不振，言语合作
- 脉象浮滑，舌质澹红，苔薄白
- 血压130/90mmHg, 体重58kg
- 眼底检查未见出血，两侧瞳孔不等大，左眼对光反射迟顿，视物不清
- 头面部及左侧有皮擦伤脱痂痕
- 四肢活动不受限，颈软、腹部无包块，肝脾肾未触及，病理反射未引出
- 诊断：脑震荡后遗症
- 辨证：髓海震伤，淤血阻滞经络，流行不畅，复感外邪于内，精明受扰，致使脏腑之气不得上注清窍
- 治则治法：清解外邪，升清降浊、逐瘀
- 内服方药：
- 紫丹参20g
- 钩藤20g
- 天麻15g
- 川芎15g
- 谷精草15g
- 蔓荆子15g
- 菊花20g
- 白芷15g
- 防风10g
- 旋覆花15g（包）
- 细辛3g
- 薄荷10g（包煎、后下）
- 7剂水煎，1剂日2次，口服
二诊
- 日期：1月20日
- 症状：头痛、眩晕均减轻，恶心少作，左眼视物仍不清，心烦失眠，多梦