周炳文医案
案例概述
- 疾病名称：风湿性心脏病心衰
- 主症：心悸，心脾两虚，水气凌心
- 患者信息：段某，女，8岁
- 医案编号：047H052
- 初诊时间：1978年4月11日
初诊
主诉
- 游走性关节疼痛半年
- 心悸1月余
现病史
- 半年前出现游走性四肢关节疼痛，以大关节为主，偶有关节红肿，时有低热，精神疲倦，无盗汗消瘦，具体诊疗不详。
- 1个月前出现心慌，心悸，活动后明显，全身浮肿，由双足渐至全身，午后明显，伴咳嗽，咳痰，活动后气促，无胸痛和血尿。
- 半月前入住我院儿科，诊断为：风湿性心脏病并心衰？给予强心、利尿等治疗，病情未减轻，心悸甚，呼吸促，腹膨胀，乃邀中医治疗。
体格检查
- T37℃，P130次/分，R28次/分
- 全身浮肿，呼吸急促，颈静脉充盈搏动，双肺呼吸音粗糙，心律齐，心尖下闻其收缩期和舒张期三级吹风样杂音
理化检查
- 大便常规：钩虫
- 小便常规：蛋白质(++)，红细胞(+)
中医辨证分析
- 既往有先天性心脏病史，且1977年11月患肾炎水肿1个月。
- 病因：禀赋不足，久病失养，导致心、脾、肾、肺气血阴阳不足，心神失养；新感风寒湿之邪后，脾肾阳虚夹水饮痰湿凌心，共同引发心悸之证。
- 脾失制水，肾失温煦，肺失通调，三焦气化不利，导致水湿内停，外犯肌肤，故周身浮肿。
- 风寒湿之邪闭阻经络，气血不通，则全身关节游走性疼痛，口唇青紫。
- 脾虚失健，气血生化无源，故见面色皖白，神软声怯，心慌心悸；痰湿壅肺而致息促，咳嗽，痰多。
- 舌质澹，苔白厚腻，脉细数为脾虚失运，气血不足之象。
诊断
- 心悸，证属心脾两虚，水饮凌心