医案整理
患者信息
- 姓名：彭X
- 性别：女
- 年龄：3岁
- 籍贯：湖南省张家界市罗塔镇
- 就诊日期：2009年6月28日
主诉
夜寐盗汗，午后低热反复两月余。
现病史
- 病情描述：患儿之母代述。两个月前，患儿下午体温较高，自测为37.6℃，脸庞较上午红，食欲较前下降，晚上睡眠时汗出，有时需更换贴身衣服。有时口渴要水喝。
- 就诊情况：曾到张家界市人民医院检查，考虑为“淋巴结核”，特来求诊。
- 症状：小便正常，大便时干时溏，无咳嗽高热，无呕吐腹泻。有时夜眠欠安。
既往史
- 既往体健。
- 家族史：无肝炎、结核等病史。
- 分娩情况：第一胎足月顺产，新法接生。已接受相关免疫接种。母乳喂养，半岁添加辅食，1岁断奶，与家人共进普食。现已入幼儿园小班。
体格检查
- 体温：37.4℃
- 发育情况：发育可，营养稍差。
- 精神状态：神志清晰，活动自如，精神稍显萎靡。
- 皮肤：皮肤、巩膜无黄染。
- 淋巴结：下颌及颈后可触及数枚黄豆大之淋巴结，中等硬度，活动、无粘连。
- 其他：头、颈、嵴柱、四肢无畸形，手足心有轻度灼热感。心肺检查无异常，腹软无压痛，肝脾未扪及。
- 舌象：舌红苔少。
- 脉象：脉细数。
- 指纹：指纹紫红，已过气关。
诊断
- 中医诊断：颈痒子（阴虚内热）
- 西医诊断：颈淋巴结核