医案整理
基本信息
- 患者姓名：姜某
- 性别：女
- 年龄：38岁
- 初诊日期：2014年5月23日
主诉与病史
- 主诉：双侧乳房胀痛1年，加重3个月。
- 病史：患者自诉1年前因丧夫情绪抑郁，自觉双侧乳房出现大小不等的肿块，较大的如杏仁，小的如黄豆，表面光滑，推之可动，情绪波动时疼痛加剧。3个月前双侧乳房疼痛加重并反复发作，在外院行B超检查示双侧乳腺增生并伴有增生小结节形成。
体征
- 乳房触诊：双侧乳房外上方可扪及多个结节状肿块，质软、推之活动，触之疼痛，肿块与皮肤均无粘连。
- 两腋下：未及肿大淋巴结。
- 其他症状：
- 经前加重
- 末次月经：2014年5月1日，经量少、色黯，有血块
- 经行第1天小腹正中冷痛，敷热水袋后疼痛可以缓解
- 胸闷疲乏
- 纳呆
- 善叹息
- 白带量多色白质清稀
- 大便干
- 小便黄
舌脉
- 舌质：澹嫩边尖有瘀点
- 苔：薄腻
- 脉：弦涩
西医诊断
- 乳腺增生
中医诊断
- 乳癖
- 证属肝郁气滞痰凝