李某医案
基本信息
- 患者：李某，男，75岁
- 初诊日期：2013年10月13日
主诉
胸闷憋气，心前区疼痛阵作3天。
病史
- 症状：3天前无明显诱因出现胸闷憋气，伴心前区疼痛，持续约半小时，自服“速效救心丸”后症状缓解，后上述症状反复出现。
- 检查：心电图提示：前壁心肌梗死，心房颤动，血cTnI15.78mmol/L。
- 西医诊断：冠心病，急性前壁心肌梗死，Kilip2级。
体征
- 面色：黯无光泽
- 精神：倦怠
- 呼吸：微促
- 胸闷疼痛：心悸气短
- 纳食：少
- 睡眠：多梦
- 腰酸：乏力
- 颈项：不舒
- 舌象：质黯，苔薄白
- 脉象：沉细微而结
- 血压：120/90mmHg
- 心率：90次/分，房颤律
- 双肺：底少量湿啰音
中医诊断
- 中医诊断：真心痛（心肾气虚，痰瘀痹阻）
辨证
- 证型：心肾气虚，痰瘀痹阻证