中医医案
患者信息
- 姓名：向X
- 性别：男
- 年龄：66岁
- 籍贯：湖南永顺县石堤镇
- 就诊日期：2009年8月31日
主诉
腹痛、腹泻一天。
现病史
- 发病时间：昨早餐后
- 症状：腹痛、肠鸣，继之发生泄泻，泻出物为黄色稀溏便，臭秽，至今日已有7次之多。
- 伴随症状：小便少，深黄色。口干欲饮，心中烦热。夜眠不安。腹痛即泻，泻后痛稍缓解。无发热汗出，无头痛身痛，有恶心感，食欲差。
既往史
- 既往体健，无特殊病史可询。
体格检查
- 体温、脉搏、血压：在正常范围。
- 发育：可
- 营养：中等
- 神志：清晰
- 痛苦病容，活动自如
- 皮肤巩膜：无黄染
- 周身浅表淋巴结：不肿大
- 头、颈、嵴柱、四肢：无畸形
- 心肺听诊：无异常发现
- 腹：平坦、柔软，满腹轻压痛，以左下腹为明显，无反跳痛，肝脾未扪及
- 双肾区：无压痛，无叩击痛
- 脉象：濡数
- 舌象：质红，苔黄腻
诊断
- 中医诊断：腹泻（湿热蕴结肠腑）
- 西医诊断：急性肠炎