张某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：34岁
- 初诊日期：2014年10月16日
主诉
因末次人流后未避孕2年未孕就诊。
现病史
- 末次月经：2014年10月2日
- 月经周期：3/31天
- 月经量：中
- 经色：暗红
- 经期症状：下腹坠胀感加重
- 其他症状：易疲乏，白带量多稍黄，小便黄，大便稍干
- 舌象：红
- 苔象：薄黄
- 脉象：弦细
既往史
- 生育史：G3P1A2，2004、2012年各药流1次，2007年剖宫产
- 爱人检查：正常
体格检查
- 妇检：
- 子宫活动度差，压痛（－）
- 宫颈轻度糜烂
- 右侧附件区增厚，压痛（+）
- 左侧附件区稍厚，压痛（±）
- 白带常规：轻度炎症
- B超检查：
- 子宫后位，内膜厚0.8cm，无三线征
- 双侧卵巢形态大小正常
- 右侧附件区可见范围约2.2cm×1.0cm呈条索状不规则无回声区
- 陶氏腔无回声区前后径约1.6cm
- 西医诊断：继发性输卵管炎性不孕症
- 中医诊断：不孕症，湿热蕴结证