医案整理
患者信息
- 姓名：黄X
- 性别：男
- 年龄：2岁
- 住址：永顺县石堤镇
- 就诊日期：2008年6月12日
主诉
腹胀、厌食、便溏反复一月余。
现病史
- 主诉：患儿之母代述。
- 症状：近一个多月来，患儿厌食，腹胀，饮食量不足病前的二分之一。有时有恶心呕吐，吐出物为不消化之食物，其味酸臭。大便稀溏，量不多，每天2-4次。小便清长。起病以来无发热咳嗽，无腹痛，无自汗盗汗，夜眠欠安，精神不振，懒动。
既往史
- 既往体健，无特殊病史可询。
- 出生情况：第一胎，足月顺产，新法接生，已接受相关免疫接种，母乳喂养，一岁断奶，半岁始加给辅食及牛奶。孕期及产后母体健康。
体格检查
- 体温：37℃
- 发育：可
- 营养：欠佳
- 精神状态：神志清，精神委顿
- 皮肤：巩膜无黄染
- 头、颈、四肢、嵴柱：无异常
- 心肺：正常
- 腹部：膨隆，柔软无压痛，肝脾未扪及
- 舌苔：白滑
- 指纹：澹，已达气关
诊断
- 中医诊断：走胎（食滞）
- 西医诊断：小儿消化不良并营养不良