李某某医案
基本信息
- 患者姓名：李某某
- 性别：女
- 年龄：70岁
- 就诊时间：2011.05.05
主诉
发作性心慌胸闷18年，加重半月。
现病史
- 就诊时间：2011年4月29日~5月5日
- 主要症状：发作性心慌胸闷
- 诊断：冠心病，不稳定型心绞痛，心律失常-频发室早，空腹血糖受损
- 冠脉造影结果：RCA2段狭窄50%，左冠提示：前降支血流缓慢，LAD6段狭窄25%，LAD7段狭窄30%，余血管未见异常
既往史
- 传染病史：否认
- 高血压病及糖尿病史：否认
- 外伤、手术及输血史：否认
- 过敏史：否认药物、食物及花粉等过敏史
体格检查
- 血压：140/90mmHg
- 精神状态：精神差
- 面色：暗红
- 营养状况：中等
- 全身皮肤及巩膜：无黄染
- 浅表淋巴结：未及肿大
- 双瞳孔：等大等圆，对光反射灵敏
- 咽部：红，无充血
- 扁桃体：无肿大
- 颈部：软无抵抗，气管居中，甲状腺不大
- 胸廓：对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音
- 心界：左下扩大
- 心率：68次/分，律齐
- 心音：低钝
- 腹部：软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛
- 双下肢：无水肿
- 舌象：暗红
- 苔象：薄白
- 脉象：弦涩
辅助检查
- 心电图：窦性心律，ST-T异常改变
中医诊断
- 诊断：胸痹
证候诊断
- 证候：气滞血瘀
西医诊断
- 诊断：冠心病，稳定型心绞痛