程某医案
基本信息
- 患者姓名：程某
- 性别：女
- 年龄：33岁
- 就诊时间：2009.05.25
主诉
阵发性胸闷心慌气短1个月。
现病史
1个月前感冒后出现发作性胸闷心慌气短不适，活动后加重。曾在外院检查提示诊断为病毒性心肌炎，给予休息、辅酶Q10、营养心肌等治疗后疗效欠佳。目前胸闷心慌气短，活动后加重，闷闷不乐。
既往史
- 否认肝炎、结核等传染病史
- 预防接种史不详
- 否认高血压、糖尿病史
- 否认外伤、手术及输血史
- 否认药物、食物及花粉等过敏史
体格检查
- 血压：110/70mmHg
- 神志：清
- 精神：差
- 面色：澹红
- 营养：中等
- 形体：中等
- 全身皮肤及巩膜：无黄染
- 浅表淋巴结：未及肿大
- 双瞳孔：等大等圆，对光反射灵敏
- 咽：红，无充血
- 双扁桃体：无肿大
- 颈：软无抵抗
- 气管：居中
- 甲状腺：不大
- 胸廓：对称
- 双肺：呼吸音清，未闻及干湿啰音
- 心率：90次/分，律齐
- 各瓣膜听诊区：未闻及病理性杂音
- 腹：软，无压痛及反跳痛
- 肝脾：肋下未及
- 双肾区：无叩击痛
- 双下肢：无水肿
- 舌：澹红
- 苔：薄白
- 脉：弦涩
辅助检查
- 心电图：窦性心律，大致正常
中医诊断
- 诊断：胸痹
证候诊断
- 证候：气阴亏虚兼血瘀
西医诊断
- 诊断：病毒性心肌炎