郭某某医案
基本信息
- 患者姓名：郭某某
- 性别：女
- 年龄：68岁
- 就诊时间：2009.03.12
主诉
发作性胸闷气短乏力1年。
现病史
1年前患者每因活动后出现胸闷气短乏力，休息后可缓解。2008年行冠脉造影提示：右冠及左主干等均狭窄40%，余无明显狭窄。平素胸闷气短，纳差，眠差。
既往史
- 传染病史：否认肝炎、结核等传染病史
- 预防接种史：不详
- 高血压病及糖尿病史：否认
- 外伤、手术及输血史：否认
- 过敏史：否认药物、食物及花粉等过敏史
体格检查
- 血压：132/90mmHg
- 精神状态：差
- 面色：暗红
- 营养状况：中等
- 形体：中等
- 全身皮肤及巩膜：无黄染
- 浅表淋巴结：未及肿大
- 双瞳孔：等大等圆，对光反射灵敏
- 咽部：红，无充血
- 双扁桃体：无肿大
- 颈部：软无抵抗，气管居中，甲状腺不大
- 胸廓：对称
- 双肺：呼吸音清，未闻及干湿啰音
- 心界：左下扩大
- 心率：68次/分，律齐
- 心音：低钝
- 腹软，无压痛及反跳痛
- 肝脾：肋下未及
- 双肾区：无叩击痛
- 双下肢：无水肿
- 舌象：暗红
- 苔象：白厚
- 脉象：弦涩
辅助检查
- 心电图：窦性心律，ST-T异常改变
中医诊断
- 诊断：胸痹
证候诊断
- 证候：脾胃气虚，瘀血阻滞
西医诊断
- 诊断：冠心病，稳定型心绞痛