腰椎退变医案
患者信息
- 姓名：李某
- 性别：男
- 年龄：64岁
- 入院日期：2013年05月13日
- 病案号：123769
主诉
腰痛伴双下肢麻木10年，加重1周。
现病史
患者于10年前无明显诱因出现腰部疼痛伴双下肢麻木，在当地医院予以输液、针灸、理疗等治疗，疼痛明显减轻。后腰痛症状反反复复，休息后缓解。1周前，患者感症状加重伴活动困难，在当地给予中西药物（具体不详）并配合外贴膏药等治疗，症状稍缓解。但劳累后加重，且双下肢麻木一直未缓解，为求进一步治疗，遂来我院就诊，摄片后以“腰椎退行性改变、第4腰椎轻度滑脱、腰椎管狭窄症”收入住院治疗。
既往史
- 既往健康
- 否认高血压、糖尿病史
- 否认肝炎、结核等传染病史
- 否认药物过敏史
症状体征
现患者腰部疼痛，伴双下肢麻木，劳累后加重。查体：形体瘦弱，腰椎生理曲度变直，腰部肌肉痉挛，第4腰椎棘突压痛明显，腰部活动受限。双下肢直腿抬高试验(+)，加强试验（±）。生理反射存在、病理反射未引出。舌质澹，苔薄白，脉细弱。
影像检查
CT片示：腰椎退行性改变，第4腰椎轻度滑脱，椎管狭窄。
诊断辨证
西医诊断
- 腰椎退变
- 第4腰椎滑脱
中医诊断
痹病
中医辨证
气血亏虚，肝肾不足