许某医案
基本信息
- 患者：许某，男，4岁
- 初诊日期：1990年2月3日
- 主诉：脑外伤昏迷，颅内血肿，经抢救治疗3个月神清，后遗语言不清、四肢瘫痪2年9个月，伴有抽搐，不能正坐，左眼视力差，纳食减少
既往史
- 病史：1987年8月28日CT示：左颞顶见不规则低密度软化灶，大小3.4×5.0厘米，左侧无明显偏移。1990年2月8日复查示：左大脑半球萎缩（外伤性）
体征
- 面色：苍白
- 营养状况：极差，形瘦如柴
- 左眼：略外斜，视力检查不合作
- 语言：能讲“爸、妈”单音
- 四肢：肌力弱，肌张力偏亢，扶之站立颤抖，放手即跌倒，肌肉轻度萎缩
辅助检查
- CT检查：1987年8月28日，左颞顶见不规则低密度软化灶，大小3.4×5.0厘米；1990年2月8日，左大脑半球萎缩（外伤性）
诊断与辨证
- 诊断：髓海不足，则肢体萎软无力
- 辨证：补肝肾，调督脉，填精髓，健脑复萎