医案整理
基本信息
- 患者姓名：李某
- 性别：女
- 年龄：37岁
- 就诊时间：2006-03-26
- 主诉：右上腹疼痛，伴后背疼痛，消瘦3个月
- 西医诊断：胃癌根治术后 (T2N2M0)
- 中医诊断：胃积（脾气亏虚、瘀毒内结）
初诊（2006-03-26）
1. 病史
- 手术史：2005年10月行胃癌根治术
- 术后病理：胃低分化腺癌，侵及肌层，淋巴结8/18查见癌转移
- 术后治疗：奥沙利铂加CF加5-Fu化疗6周期
- 复查情况：1月前复查上消钡餐、胸片、肿瘤标志物均无异常
2. 临床表现
- 症状：胃脘隐痛，乏力，纳食稍差
- 体征：腹软，上腹正中可见一长约20cm手术瘢痕，愈合良好
3. 望闻问切
- 舌象：舌质澹，有瘀斑，苔白
- 脉象：脉沉细涩
4. 诊断
- 中医诊断：胃积（脾气亏虚、瘀毒内结）
- 西医诊断：胃癌根治术后 (T2N2M0)