慢性肾衰合冠心病案
案例提要
老年男性疲乏、腰困伴肾功异常8年余，加重1月。伴疲乏气短，动则更甚，腰痛连及下肢，不能步履，畏寒怕冷，双下肢尤甚，纳眠可，口干欲饮热水，伴小腹部疼痛，尿滴沥未尽，时有尿痛，夜尿频多，大便正常，舌质淡红，苔白薄腻，脉沉细。诊为：(1)慢性肾小球肾炎，慢性肾功能衰竭，肾性高血压，肾性贫血。(2)冠心病。(3)腰椎椎管狭窄症。(4)骨质疏松症。本案西医病名有七种之多,然中医诊为虚劳,辨证不外乎肾阳虚衰,络脉不通。故治以真武汤加减而收效。
病例
患者信息
- 姓名：马某某
- 性别：男
- 年龄：73岁
- 民族：回族
- 职业：农民
- 住址：广河县水泉乡
初诊（2011年1月4日）
- 主诉：8年前出现疲乏、腰困痛，以“慢性肾衰竭”先后就诊于兰州肺科医院、兰州军区总医院及广河县人民医院，病情未见明显缓解。2008年8月就诊于我院，肾功示：血肌酐214μmol/L、尿酸632μ.mol/L。予以保肾、纠正贫血及中药辨证治疗后病情有所好转。2010年12月21日“感冒”后疲乏症状加重，遂以“慢性肾功能衰竭”收住。
- 现病史：疲乏气短，动则更甚，腰痛连及下肢，不能步履，畏寒怕冷，双下肢尤甚，纳眠可，口干欲饮热水，伴小腹部疼痛，尿滴沥未尽，时有尿痛，夜尿频多，大便正常。
- 舌脉：舌质淡红，苔白薄腻，脉沉细。
- 既往史：否认各种传染病史。
- 实验室检查：
- 肾功：尿素氮 12.27mmol/L、血肌酐186.4μmol/L、尿酸523μmol/L、B2微球蛋白8.86g/L
- 血常规：红细胞数目3.20×10°/L、中性粒细胞数目1.06×10°/L、中性粒细胞百分比33.4%、淋巴细胞百分比54.0%、单核细胞百分比10.8%、红细胞数目2.56×102/L、血红蛋白92g/L、红细胞压积28.2%、平均红细胞体积110.1fl、平均红细胞血红蛋白含量35.9pg、血小板压积0.090%
- 心电图：窦性心律（心率67次/分），心电轴不偏，异常心电图：ST-T改变，左心室高电压；异常心电向量图，左心室高电压，T环异常
- 胸部正位片：左侧胸膜增厚，膈肌粘连，左侧多发肋骨陈旧性骨折
- 彩超：双肾萎缩，双肾弥漫性病变；脾大；腹腔、胸腔无积液；肝、胆、胰、脾、膀胱、输尿管、前列腺声像图未见异常
- 心脏彩超：老年瓣膜病（主动脉瓣钙化）；双房扩大；室间隔增厚；左室收缩功能正常；彩色血流示：三尖瓣反流（少量），主动脉瓣反流（中量)
- 西医诊断：(1)慢性肾小球肾炎，慢性肾功能衰竭，肾性高血压，肾性贫血。(2)冠心病。
- 中医诊断：属中医“虚劳”范畴，证属肾阳虚衰，络脉不通。