病毒性心肌炎医案
患者信息
- 姓名：王某某
- 性别：男
- 年龄：28岁
- 就诊时间：2008.03.07
主诉
阵发性心慌1个月。
现病史
1个月前患者感冒后出现发作性心慌不适，活动后加重，曾在外院检查提示诊断为病毒性心肌炎，给予休息营养心肌等治疗后疗效欠佳。后转入我院门诊治疗。目前乏力，心慌胸闷气短。
既往史
- 否认肝炎、结核等传染病史
- 预防接种史不详
- 否认高血压、糖尿病史
- 否认外伤、手术及输血史
- 过敏史：否认药物、食物及花粉等过敏史
体格检查
- 血压：110/60mmHg
- 神志：清，精神差
- 面色：暗红
- 营养：中等
- 发育：正常
- 形体：中等
- 全身皮肤及巩膜：无黄染
- 浅表淋巴结：未及肿大
- 双瞳孔：等大等圆，对光反射灵敏
- 咽：红，无充血
- 双扁桃体：无肿大
- 颈：软无抵抗
- 气管：居中
- 甲状腺：不大
- 胸廓：对称
- 双肺：呼吸音清，未闻及干湿啰音
- 叩诊心界：不大
- 心率：84次/分
- 律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音
- 腹：软，无压痛及反跳痛
- 肝脾：肋下未及
- 双肾区：无叩击痛
- 双下肢：无水肿
- 舌：澹红
- 苔：薄白
- 脉：沉细涩
辅助检查
- 心电图：窦性心律，部分导联T波低平
中医诊断
- 心悸
证候诊断
- 气滞血瘀
西医诊断
- 病毒性心肌炎