医案整理
患者信息
- 姓名：邓X
- 性别：男
- 年龄：11岁
- 籍贯：湖南永顺县青坪镇洗必村
- 就诊日期：2009年7月11日
主诉
腹胀、食减、消瘦3个多月。
现病史
- 主诉：腹胀、嗝气、大便溏泻，进食稍有不慎则上述情况辄发，偶有低热。
- 症状：嗝出之气为酸馊味，大便中夹杂未消化之食物残渣。
- 饮食：进食稍多或较油腻之食物后症状加重。
- 其他：无腹痛，无咳嗽咯痰，无头身痛，无自汗盗汗，夜眠欠安，大便时干时溏，小便尚可。
- 精神状态：精神略显委顿。
既往史
- 既往体健，无类似病症发作史。
- 出生情况：第一胎，足月平产，新法接生，母乳喂养，已接受相关免疫接种。
- 喂养情况：吃奶期，母乳稍显不足，有时添加米汤、牛奶等，引起腹泻，大便稀溏。1岁断奶，与家人共进普食。现在读小学三年级，成绩中等。
体格检查
- 体温：37℃
- 发育：中等，营养较差
- 精神状态：神志清晰，精神委顿，活动自如
- 体重：25公斤
- 皮肤、巩膜：无黄染
- 淋巴结：周身浅表淋巴结不肿大
- 头、颈、嵴柱、四肢：无畸形
- 心肺检查：无异常
- 腹部：稍显膨胀，腹壁青筋可见，触之柔软，无压痛，肝脾未扪及，叩诊呈鼓音。肠鸣音略亢进。双肾区无压痛，无叩击痛
- 舌象：质澹红，苔厚腻
- 脉象：濡
西医诊断
消化不良并营养不良
中医诊断
走胎（食滞）