医案整理
患者信息
- 姓名：黄X
- 性别：女
- 年龄：2岁
- 住址：永顺县石堤镇
- 就诊日期：2008年6月2日
主诉
腹胀，厌食，大便溏5天。
现病史
- 发病时间：5天前
- 发病原因：饮食不慎
- 症状：
- 呕吐一次，吐出食物酸臭
- 大便稀溏，排出黄色夹泡沫及不消化食物之稀便，每天2-3次，大便馊臭
- 腹胀
- 不思饮食，每次饮食较病前少一半或三分之二
- 时有干呕
- 夜眠欠安，无发热，无咳嗽，无口干嗜饮
既往史
- 既往体健
- 无特殊病史
- 分娩方式：第一胎足月顺产，新法接生
- 喂养方式：母乳喂养，半岁时加辅食及一些牛奶，一岁断奶
- 饮食习惯：与家人共进普食
- 免疫接种：已接受相关免疫接种
- 母亲健康：孕期及产后母亲健康
体格检查
- 体温：37℃
- 发育：正常
- 营养：中等
- 精神状态：略显萎靡
- 头颅：前后囟均已闭合
- 四肢：无畸形
- 嵴柱：无畸形
- 胸部：心肺检查无异常发现
- 腹部：膨隆，按之柔软，无明显压痛，肝脾未扪及，叩诊鼓音，肠鸣音略显亢进
辅助检查
- 指纹：澹红略白，已过气关
- 舌苔：白略厚
诊断
- 中医诊断：停食（食积伤脾）
- 西医诊断：消化不良