中医医案
患者信息
- 姓名：郑X
- 性别：男
- 年龄：1岁
- 住址：湖南永顺县石堤镇团结村
- 就诊日期：2009年8月16日
主诉
食欲差，腹胀，消瘦，反复3个月。
现病史
- 主诉：患儿之母代述。患儿一岁断奶后，与家人同进普食，3个月前有一次给其喂肉食、蛋类过多，当天即发生大便溏泻，夹杂未消化之食物，臭馊难闻，每天1-2次。此后患儿即食欲不振，腹部膨胀，爱饮水，渐消瘦。曾到医院检查，诊断为消化不良，吃一些药片，效不着，特来求诊。
- 伴随症状：无发热咳嗽，无自汗盗汗。夜眠欠安，时有烦躁哭闹，不爱玩耍。
既往史
- 既往体健，无特殊病史可询。
- 生长发育：系第一胎，足月顺产，新法接生。已按规定接受相关免疫接种。母乳喂养，半岁添加辅食，1岁断奶，与家人共进普食。孕期母亲健康。现已会独自走路，会讲简短话语。
体格检查
- 体温：36.8℃
- 发育：可，营养差
- 精神状态：神志清晰，慢性病容，消瘦，精神委顿
- 皮肤：无黄染，周身浅表淋巴结不肿大
- 面色：萎黄，头颅后囟已闭，前囟尚有蚕豆大范围未闭
- 腹部：膨隆，有青筋显现，触诊柔软，肝在肋下—横指，柔软，边缘锐利，脾未扪及，叩诊鼓音
- 舌象：质澹，苔白中心稍厚
- 指纹：澹白，过气关
诊断
- 中医诊断：走胎（脾虚胃弱，水食停滞）
- 西医诊断：慢性消化不良并营养不良