李某医案
基本信息
- 患者姓名：李某
- 性别：女
- 年龄：68岁
- 就诊时间：2009.05.08
主诉
劳累后胸前区疼痛不适6年，加重1个月。
现病史
- 6年前：每因劳累出现胸前区疼痛不适，休息并含服速效救心丸可缓解，6年来上症时轻时重。
- 2009年3月18日：胸闷痛加重，曾在外院行冠脉造影提示：LAD近段30%~40%狭窄，LCX20%狭窄，RCA未见明显狭窄。
- 1个月前：胸闷加重，稍活动则胸闷痛明显，伴口干无力，夜休差，心烦失眠，盗汗，耳鸣，余无特殊不适。
既往史
- 高血压病史：6年，血压最高180/110mmHg, 平素口服波依定2.5mg, 血压控制可。
- 反流性食管炎病史：间断口服奥美拉唑。
- 否认：肝炎、结核等传染病史，预防接种史不详，糖尿病史，外伤、手术及输血史，药物、食物及花粉等过敏史。
体格检查
- 血压：140/90mmHg
- 精神：差
- 面色：暗红
- 营养：中等
- 发育：正常
- 形体：中等
- 全身皮肤及巩膜：无黄染
- 浅表淋巴结：未及肿大
- 双瞳孔：等大等圆，对光反射灵敏
- 咽：红，无充血
- 双扁桃体：无肿大
- 颈：软无抵抗，气管居中，甲状腺不大
- 胸廓：对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音
- 心界：左下扩大，心率82次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音
- 腹：软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿
- 舌：暗红，苔薄白
- 脉：细涩
辅助检查
- 心电图：窦性心律，心肌缺血
中医诊断
- 胸痹
证候诊断
- 心肾阴虚，心血瘀阻
西医诊断
- 冠心病
- 稳定型心绞痛
- 高血压病3级