医案整理
基本信息
- 患者性别：女性
- 年龄：40岁
- 职业：工人
- 初诊日期：2000年8月3日
主诉与病史
- 再婚情况：再婚5年，1986年2月曾生育一女。
- 宫外孕治疗：1998年2月因宫外孕行保守治疗一月余，后未再孕。
- 人工授精：2000年初行人工授精2次，均失败。
- 月经史：15/28/5，末次月经2000年7月12日，月经量中等，经血色鲜红，痛经(-)，血块(-)。
- 白带情况：白带少，色白。
- 体格检查：
- 双乳房发育正常，左乳房有泌乳，色清，量少。
- 体毛分布正常。
- 妇科检查：子宫右侧突出。
- 辅助检查：
- 2000年6月21日外院宫腔镜检查：右侧输卵管通而欠畅，左侧输卵管通畅。
- 单角子宫。
- 输卵管通液10次。
- 垂体泌乳素25.1ng/ml, 高于正常值，提示高泌乳血症。
- 配偶精液常规示：精子活动力较差。
诊断
- 继发性不孕
- 单角子宫畸形
- 高泌乳血症
- 右侧输卵管通而欠畅
- 弱精子症
证候分析
- 月经量：中等，经血色鲜红，痛经(-)，血块(-)。
- 白带：少，色白。
- 舌象：舌质澹红，舌苔薄白。
- 脉象：脉细。
- 病史：曾因宫外孕行保守治疗1月余，且有泌乳，血中垂体泌乳素偏高。
- 证属：冲任失调，宫寒不孕。